| ATC: N06AB04 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: A | Forma farmaceutica: COMPRESSE RIVESTITE DIVISIBILI |
Presenza Lattosio:
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Trattamento di episodi depressivi maggiori. Trattamento di crisi di panico con o senza agorafobia.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Interazioni farmacodinaliche A livello farmacodinamico, sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica con citalopram, moclobemide e buspirone. Associazioni controindicate Inibitori della monoamina–ossidasi (MAO– inibitori) L’uso contemporaneo di citalopram e MAO–inibitori può provocare gravi effetti indesiderati, inclusa la sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.3). Sono stati riferiti casi di reazioni gravi, e talvolta fatali, in pazienti sottoposti ad un trattamento con SSRI associato ad un inibitore delle monoammino ossidasi (MAO), compresi la selegilina, un IMAO irreversibile, la linezolide, un IMAO reversibile e la moclobemide, ed in pazienti che avevano recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed avevano iniziato la terapia con un IMAO. Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili a quelle della sindrome serotoninergica. I sintomi di un’interazione di una sostanza attiva con un I–MAO includono: agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co–somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), etc. Pimozide La co–somministrazione di una singola dose di pimozide di 2 mg a soggetti trattati con miscela racemica di citalopram 40 mg/die per 11 giorni ha provocato un aumento dell’AUC e della Cmax della pimozide sebbene non in modo consistente nel corso dello studio. La co–somministrazione della pimozide e citalopram ha portato ad un aumento della media dell’intervallo QTc di circa 10 msec. A causa di questa interazione, rilevata ad un basso dosaggio di pimozide, la somministrazione contemporanea di citalopram e pimozide e controindicata. Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) La somministrazione simultanea di citalopram e MAO–inibitori può portare ad effetti indesiderati gravi, inclusa la sindrome serotoninergica (vedere Paragrafo 4.3). Casi di reazioni gravi e a volte fatali sono stati riportati in pazienti in trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), incluso l’IMAO irreversibile selettivo selegilina, gli IMAO reversibili selettivi linezolid e moclobemide, ed in pazienti che hanno recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed iniziato la terapia con un MAO–inibitore. Alcuni casi si presentano con caratteristiche simili a quelle di una sindrome serotoninergica. I sintomi di un’interazione con IMAO comprendono: agitazione, tremore, mioclono e ipertermia. Combinazioni che richiedono precauzioni per l’uso Selegilina (MAO–B inibitore selettivo) Uno studio sull’interazione farmacocinetica/farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram (20 mg al giorno) e selegilina (10 mg al giorno), un MAO–B inibitore selettivo, non ha dimostrato interazioni clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosaggi superiori a 10 mg al giorno) è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Medicinali serotoninergici L’associazione con medicinali serotoninergici (ad es.: tramadolo, triptofano, ossitriptano, sumatriptan ed altri triptani) può portare ad un potenziamento degli effetti associati al 5–HT. In combinazione con i triptani esiste il rischio potenziale di vasocostrizione coronarica ed anche di ipertensione. Finché non saranno disponibili ulteriori informazioni, l’uso simultaneo di citalopram e dei 5–HT agonisti, come il sumatriptan e gli altri triptani è controindicato (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Litio e triptofano Non è stata rilevata alcuna interazione farmacodinamica negli studi clinici durante i quali il citalopram è stato somministrato in concomitanza con il litio. Tuttavia sono stati segnalati effetti più marcati quando gli SSRI vengono somministrati in associazione con litio o il triptofano e pertanto l’uso concomitante con questi medicinali deve essere intrapreso con cautela. Monitoraggi di routine dei livelli di litio devono essere effettuati normalmente. Erba di S. Giovanni Possono verificarsi interazioni dinamiche tra SSRI e le preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) che possono portare ad un’aumentata incidenza degli effetti indesiderati (vedere 4.4). Le interazioni farmacocinetiche non sono state studiate. Emorragia Si richiede cautela con i pazienti che vengono trattati simultaneamente con anticoagulanti, medicinali che influiscono sulla funzione delle piastrine, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), l’acido acetilsalicilico, dipiridamolo, ticlopidina ed altri medicinali (ad esempio antipsicotici atipici) che possono aumentare il rischio di emorragia (vedere 4.4). ECT (Terapia elettroconvulsiva) Non ci sono studi clinici che dimostrino i rischi o i benefici dell’uso combinato della terapia elettroconvulsiva (ECT) ed il citalopram (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non sono state dimostrate interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra citalopram ed alcool. Tuttavia l’associazione tra alcool e citalopram è sconsigliabile. Medicinali che inducono ipokaliemia / ipomagnesiemia Si richiede cautela per l’uso concomitante di prodotti medicinali che inducono ipokaliemia / ipomagnesiemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4). Medicinali che abbassano la soglia degli attacchi epilettici Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. È richiesta cautela nell’utilizzo contemporaneo di altri medicinali in grado di abbassare la soglia convulsiva (per es antidepressivi SSRI, neurolettici, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Interazioni farmacocinetiche La biotrasformazione del citalopram a demetilcitalopram è mediata dagli isoenzimi CYP2C19 (appross. per il 38%), CYP3A4 (appross. per il 31%) e CYP2D6 (appross. per il 31%) del citocromo epatico P450. Il fatto che il citalopram venga metabolizzato da più di un isoenzima significa che l’inibizione della sua biotrasformazione è meno probabile poiché l’inibizione di una degli enzimi può essere compensata dagli altri. Perciò, la co–somministrazione di citalopram con altri prodotti medicinali nella pratica clinica ha un bassissimo potenziale per indurre interazioni farmacologiche. Cibo L’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche del citalopram non sono risultate influenzate dal cibo. Effetto di altri prodotti medicinali sulla farmacocinetica del citalopram La co–somministrazione con ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non modifica la faramacocinetica del citalopram. Uno studio di sull’interazione farmacocinetica di litio e citalopram non ha rivelato alcuna interazione farmacocinetica. (vedi anche sopra). Cimetidina La cimetidina (potente inibitore CYP2D6, 3A4 e 1A2) causa un moderato aumento dei livelli medi plasmatici di citalopram allo stato stazionario. Si raccomanda cautela quando si somministra citalopram in combinazione con cimetidina. Può essere necessario un aggiustamento della dose. La somministrazione contemporanea di escitalopram (l’enantiomero attivo del citalopram) ed omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) 30 mg una volta al giorno ha causato un moderato aumento (50% circa) nelle concentrazioni plasmatiche di escitalopram. Pertanto deve essere esercitata cautela nell’utilizzo contemporaneo ad inibitori del CYP2C19 (per es. omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina). Una riduzione della dose di citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti indesiderati durante il trattamento concomitante. Metoprololo L’escitalopram (l’enantiomero attivo del citalopram) è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si richiede cautela quando il citalopram è co–somministrato con medicinali che sono principalmente metabolizzati questo enzima, e che hanno un indice terapeutico ristretto, ad es. la flecainde, propafenone e metoprololo (che è utilizzato per l’insufficienza cardiaca), o alcuni CNS che agiscono come prodotti medicinali e che sono principalmente metabolizzati dall’enzima CYP2D6, ad es. antidepressivi come la desipramina, clomipramina e nortriptilina, o antipsicotici come il risperidone, tioridazina e aloperidolo. Sarebbe giustificato un aggiustamento del dosaggio. La co–somministrazione con il metoprololo ha portato ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di metoprololo ma non aumentava statisticamente l’effetto del metoprololo sulla pressione del sangue e sul ritmo cardiaco. Effetti del citalopram su altri medicinali Un studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato del CYP2D6) ha dimostrato un aumento di due volte delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo negli effetti del metoprololo sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca in volontari sani. Il citalopram e il dimetilcitalopram sono inibitori trascurabili degli enzimi CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e deboli inibitori degli enzimi CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 in comparazione con altri SSRI dimostratisi inibitori significativi. Levomepromazina, diossina carbamazepina Non è stato rilevato alcun cambiamenti o solo variazioni molto piccole di nessuna importanza clinica quando citalopram veniva somministrato con substrati CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarina), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarina, carbamazepina (ed i suoi metabolici carbamazepina epossido) e triazolam). Nessuna interazione farmacocinetica è stata osservata tra citalopram e levomepromazina o diossina (il che indica che citalopram non indice né inibisce la P–glicoproteina). Desipramina, imipramina In uno studio farmacocinetico non sono stati evidenziati effetti sui livelli di citalopram o di imipramina, benché il livello della desipramina, metabolita primario dell’imipramina, risultasse aumentato. Quando la desipramina è associata al citalopram è stato osservato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di desipramina. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Ogni compressa contiene citalopram bromidrato equivalente a 20 mg di citalopram. Eccipiente con effetti noti: Ogni compressa contiene 53,28 mg di lattosio monoidrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • Inibitori delle monoaminossidasi (I–MAO). Casi di gravi e talvolta fatali reazioni sono state riportate in pazienti che avevano assunto un SSRI in concomitanza ad inibitori delle monoaminossidasi (MAOI), inclusi la selegilina MAOI selettiva ed i MAO–inibitori reversibili (RIMA), la moclobemide ed in pazienti che hanno recentemente interrotto il trattamento con un SSRI iniziando ad assumere un MAO–inibitore. Alcuni casi presentavano caratteristiche simile a quelle della sindrome serotoninica. • Citalopram non deve essere dato a pazienti in trattamento con gli MAO–inibitori, inclusa la selegilina, in dosi giornaliere che superino i 10mg/die. Citalopram non deve essere somministrato nei 14 giorni successivi all’interruzione del MAO–inibitore irreversibile o per il periodo specificato nelle relative istruzioni prescrittive del RIMA dopo l’interruzione di un MAO–inibitore reversibile (RIMA). Gli I–MAO non devono essere introdotti per 7 giorni dopo l’interruzione del trattamento con (vedere paragrafo 4.5). • 5–HT agonisti: Si ritiene che gli effetti serotoninergici del sumatriptan siano aumentati dagli SSRI. Fino a quando non saranno disponibili ulteriori evidenze si consiglia di non usare citalopram in associazione con 5–HT–agonisti come il sumatriptan. • Citalopram è controindicato in combinazione con il linezolide a meno che non ci siano strutture per una stretta osservazione ed il monitoraggio della pressione sanguigna (vedere paragrafo 4.5). • Citalopram non deve essere utilizzato in concomitanza con il pimozide (vedere paragrafo 4.5). • Citalopram è controindicato per i pazienti di cui è noto che sono affetti da prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo. • Citalopram è controindicato in co–somministrazione con medicinali noti per causare un prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5).
Posologia
Posologia Episodi depressivi maggiori Adulti: Citalopram deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 20 mg. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno. In generale, il miglioramento nei pazienti inizia dopo una settimana, ma può diventare evidente solo dalla seconda settimana di terapia. Come con tutti i medicinali antidepressivi, la dose deve essere rivalutata e aggiustata, se necessario, entro 3 o 4 settimane dall’inizio della terapia e successivamente quando ritenuto clinicamente appropriato. Benché vi possa essere un aumentato potenziale per la comparsa di effetti indesiderati a dosi più elevate, se dopo alcune settimane alla dose raccomandata, si osserva una risposta insufficiente, alcuni pazienti possono trarre beneficio da un aumento di dose fino a un massimo di 40 mg al giorno (vedere paragrafo 5.1). Gli aggiustamenti posologici devono essere fatti accuratamente, su di una base individuale, per mantenere il paziente alla dose efficace più bassa. Dopo l’inizio del trattamento non ci si deve aspettare un effetto antidepressivo per almeno due settimane. Il trattamento deve continuare fino a che il paziente rimanga asintomatico per almeno 4–6 mesi per dare un’adeguata protezione contro possibili ricadute. Disturbi di panico Adulti: Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 10 mg, successivamente la dose viene aumentata a 20 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 40 mg al giorno. L’efficacia massima si raggiunge dopo 3 mesi. Può essere necessario continuare il trattamento per diversi mesi. I pazienti devono iniziare a 10 mg/die e la dose deve essere aumentata gradualmente di 10 mg alla volta, secondo la risposta del paziente, fino alla dose raccomandata. Si raccomanda una dose iniziale bassa per minimizzare il potenziale peggioramento dei sintomi di panico, che in genere come è noto compaiono all’inizio del trattamento di questo disturbo. Benché vi possa essere un aumentato potenziale per la comparsa di effetti indesiderati a dosi più elevate, se dopo alcune settimane alla dose raccomandata, si osserva una risposta insufficiente, alcuni pazienti possono trarre beneficio da un aumento di dose fino a un massimo di 40 mg al giorno (vedere paragrafo 5.1). Gli aggiustamenti posologici devono essere fatti accuratamente, su di una base individuale, per mantenere il paziente alla dose efficace più bassa. Pazienti anziani (> 65 anni di età) Per i pazienti anziani, la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 10–20 mg al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 20 mg al giorno. Popolazione pediatrica Citalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4). Ridotta funzionalità epatica Per i pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 10 mg al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalità epatica gravemente ridotta (vedere paragrafo 5.2). Ridotta funzionalità renale: Un aggiustamento della dose non è necessario in pazienti con disfunzioni renali lievi o moderate. Non sono disponibili informazioni per casi di grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 20 ml/minuto). Metabolizzatori lenti del CYP2C19 Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 10 mg al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 20 mg al giorno (vedere paragrafo 5.2). Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del citalopram: È necessario evitare una sospensione improvvisa della somministrazione. Quando si decide la sospensione della terapia con citalopram, la dose deve essere gradualmente ridotta lungo un periodo di almeno una o due settimane al fine di ridurre il rischio di reazioni da astinenza (vedere paragrafi 4.4 e 4.8). In presenza di sintomi insostenibili a seguito di una diminuzione della dose o di sospensione della terapia, è possibile prendere in considerazione la possibilità di tornare a somministrare la dose prescritta in precedenza. In seguito il medico potrà continuare a diminuire la dose, ma in maniera più graduale. Modo di somministrazione Per uso orale. Citalopram deve essere somministrato come dose singola al mattino oppure alla sera. Le compresse possono essere assunte con o senza cibo ma con liquidi.
Avvertenze e precauzioni
Pazienti anziani e pazienti con compromissione renale ed epatica Per il trattamento dei pazienti anziani e pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica vedere il paragrafo 4.2. Popolazione pediatrica sotto i 18 anni di età Citalopram non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggior frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale. Suicidio/ideazione suicidaria o peggioramento del quadro clinico La depressione è associata ad un aumento del rischio di ideazione suicidaria, autolesionismo e suicidio (suicidio – eventi correlati). Questo rischio persiste fino a quando non si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente controllati fino a quando non si verifichi tale miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio possa aumentare nelle prime fasi precoci di miglioramento. Anche altre patologie psichiatriche per le quali viene prescritto citalopram possono essere associate ad un aumento nel rischio di suicidio – eventi correlati. Inoltre, può esservi co–morbilità di tali patologie con la depressione maggiore. Le stesse precauzioni osservate nella terapia dei pazienti affetti da depressione maggiore devono pertanto essere osservate nella terapia dei pazienti affetti da altre patologie psichiatriche. I pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio o coloro che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio della terapia sono maggiormente a rischio di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante la terapia. Una metaanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia dei disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo. La terapia farmacologica con antidepressivi, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e a seguito di variazioni del dosaggio, deve sempre essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolar modo di quelli ad alto rischio. I pazienti (e le persone che si prendono cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare ogni peggioramento clinico, l’insorgenza di comportamento e/o ideazione suicidari e modifiche inusuali del comportamento e di rivolgersi immediatamente al medico curante qualora tali sintomi si presentino. Diabete. In pazienti diabetici il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina o degli ipoglicemizzanti orali. Attacchi epilettici. Attacchi epilettici sono un potenziale rischio con l’uso di farmaci antidepressivi. Citalopram deve essere interrotto se nel paziente si manifesta un attacco epilettico. Citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Citalopram deve essere interrotto se si verifica un aumento nella frequenza di crisi epilettiche. Terapia elettroconvulsivante (ECT). L’esperienza clinica relativa alla somministrazione contemporanea di ECT e di SSRI è limitata, pertanto si raccomanda cautela. Mania. Citalopram deve essere usato con cautela in pazienti con anamnesi di mania/ipomania. In pazienti con patologia maniaco–depressiva può verificarsi un cambiamento verso la fase maniacale. Citalopram deve essere interrotto se il paziente entra in una fase maniacale. Psicosi. Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può aumentare i sintomi psicotici. Emorragie. Con gli SSRI sono stati segnalati tempi prolungati di sanguinamento e/o anomalie della coagulazione quali ecchimosi, porpora, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale ed altri sanguinamenti cutanei o mucosi (vedere Paragrafo 4.8). Si consiglia cautela in pazienti che assumono citalopram particolarmente in caso di concomitante uso di anticoagulanti orali, di sostanze che possono influenzare la funzionalità piastrinica o altre sostanze che possono aumentare il rischio di emorragie (ad es.: antipsicotici atipici acido acetilsalicilico e farmaci anti–infiammatori non steroidei (FANS), ticlopidina e dipiridamolo) e così pure in pazienti con anamnesi di disturbi della coagulazione (vedere Paragrafo 4.5). Sindrome serotoninergica. In rari casi è stata riportata una sindrome serotoninergica in pazienti trattati con SSRI. Un’associazione di sintomi quali agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione (vedere paragrafo 4.5). Il trattamento con citalopram deve essere immediatamente interrotto ed iniziata una terapia sintomatica. Medicinali serotoninergici E’ controindicato l’uso di citalopram in associazione con a prodotti medicinali con effetto serotoninergico come tramadolo, triptofano, ossitriptano, sumatriptan o altri triptani (vedere paragrafo 4.3). MAO–A inibitori selettivi, reversibili Per informazioni sul trattamento concomitante con MAO–inibitori non selettivi, irreversibili, vedere paragrafo 4.5. Iponatremia. L’iponatremia, probabilmente dovuta ad un’inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH), è stata riportata come effetto indesiderato raro associato all’uso di SSRI e generalmente è reversibile dopo l’interruzione della terapia. Le pazienti anziane sembrano essere particolarmente ad alto rischio. Erba di S. Giovanni. Gli effetti indesiderati possono essere più comuni durante l’uso concomitante di citalopram e preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum). Pertanto citalopram e le preparazioni contenenti l’Erba di S. Giovanni non devono essere assunte contemporaneamente (vedere paragrafo 4.5). Acatisia/agitazione psicomotoria L’utilizzo di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da irrequietezza soggettivamente spiacevole od angosciante e necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità di sedersi o restare immobile. È più probabile che tali sintomi si presentino entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano tali sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso. Sintomi da sospensione osservati in seguito all’interruzione del trattamento con SSRI Alla sospensione del trattamento è comune l’insorgenza di sintomi da astinenza, in particolar modo se la sospensione è improvvisa (vedere paragrafo 4.8). In uno studio clinico effetuato con citalopram sulla prevenzione delle ricadute, gli effetti indesiderati in seguito all’interruzione del trattamento furono osservati nel 40% dei pazienti contro il 20% dei pazienti che continuavano ad assumere citalopram. Il rischio di sintomi da astinenza può dipendere da vari fattori, comprese durata e dosaggio della terapia e velocità di riduzione del dosaggio. A seguito di sospensione della terapia con SSRI/SNRI sono stati riferiti capogiri, disturbi sensoriali (compresa parestesia e sensazioni di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresa insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremori, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali sintomi sono da lievi a moderati; tuttavia, in alcuni pazienti essi possono essere di grave intensità. Essi compaiono solitamente entro i primi giorni dalla sospensione del trattamento; sono stati tuttavia riferiti casi molto rari di sintomi da astinenza in pazienti che avevano inavvertitamente dimenticato di assumere una dose. In generale tali sintomi sono autolimitanti e si risolvono solitamente entro 2 settimane, sebbene in alcuni pazienti essi possano prolungarsi (2–3 mesi o più). Qualora si debba sospendere il trattamento si consiglia pertanto di ridurre gradualmente il dosaggio di citalopram lungo un periodo di varie settimane o mesi, conformemente alle necessità del paziente (vedere "Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento", paragrafo 4.2). Prolungamento dell’intervallo QT Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post–marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1). Si consiglia cautela con i pazienti affetti da significativa bradicardia, in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata. Squilibri elettrolitici come ipopotassiemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram. Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l’opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento. Il monitoraggio dell’ECG può essere consigliabile in caso di sovradosaggio o in condizioni di metabolismo alterato, con livelli di picco aumentati, per es. in caso di compromissione epatica. Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG. Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI compreso il citalopram possono avere un effetto sul diametro pupillare con conseguente midriasi. Questo effetto midriatico ha il potenziale per ridurre l’angolo dell’occhio con conseguente aumento della pressione intraoculare e glaucoma ad angolo chiuso, specialmente in pazienti predisposti. Citalopram deve quindi essere usato con cautela nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso o una storia di glaucoma. Ansia paradossa Alcuni pazienti con disturbo da attacchi di panico possono andare incontro ad un’accentuazione dei sintomi ansiosi all’inizio della terapia con antidepressivi. Tale reazione paradossa di solito tende a decrescere nel corso di due settimane di trattamento continuato. Una dose iniziale ridotta riduce il rischio di tale effetto (vedere paragrafo 4.2). Eccipienti Le compresse di Citalopram Mylan Generics contengono lattosio. I pazienti affeti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp Lattasi o da malassorbimento del glucosiogalattosio non devono prendere questo medicinale.
Interazioni
Interazioni farmacodinaliche A livello farmacodinamico, sono stati riportati casi di sindrome serotoninergica con citalopram, moclobemide e buspirone. Associazioni controindicate Inibitori della monoamina–ossidasi (MAO– inibitori) L’uso contemporaneo di citalopram e MAO–inibitori può provocare gravi effetti indesiderati, inclusa la sindrome serotoninergica (vedere paragrafo 4.3). Sono stati riferiti casi di reazioni gravi, e talvolta fatali, in pazienti sottoposti ad un trattamento con SSRI associato ad un inibitore delle monoammino ossidasi (MAO), compresi la selegilina, un IMAO irreversibile, la linezolide, un IMAO reversibile e la moclobemide, ed in pazienti che avevano recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed avevano iniziato la terapia con un IMAO. Alcuni casi si presentavano con caratteristiche simili a quelle della sindrome serotoninergica. I sintomi di un’interazione di una sostanza attiva con un I–MAO includono: agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia. Prolungamento dell’intervallo QT Non sono stati condotti studi di farmacocinetica e farmacodinamica sull’associazione tra citalopram e altri medicinali che prolungano l’intervallo QT. Non può essere escluso un effetto additivo di citalopram con tali medicinali. Di conseguenza è controindicata la co–somministrazione di citalopram con medicinali che prolungano l’intervallo QT, quali antiaritmici di classe IA e III, antipsicotici (come derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (come sparfloxacina, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina, trattamenti antimalarici, in particolare alofantrina), alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), etc. Pimozide La co–somministrazione di una singola dose di pimozide di 2 mg a soggetti trattati con miscela racemica di citalopram 40 mg/die per 11 giorni ha provocato un aumento dell’AUC e della Cmax della pimozide sebbene non in modo consistente nel corso dello studio. La co–somministrazione della pimozide e citalopram ha portato ad un aumento della media dell’intervallo QTc di circa 10 msec. A causa di questa interazione, rilevata ad un basso dosaggio di pimozide, la somministrazione contemporanea di citalopram e pimozide e controindicata. Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) La somministrazione simultanea di citalopram e MAO–inibitori può portare ad effetti indesiderati gravi, inclusa la sindrome serotoninergica (vedere Paragrafo 4.3). Casi di reazioni gravi e a volte fatali sono stati riportati in pazienti in trattamento con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) in combinazione con inibitori delle monoaminossidasi (IMAO), incluso l’IMAO irreversibile selettivo selegilina, gli IMAO reversibili selettivi linezolid e moclobemide, ed in pazienti che hanno recentemente interrotto il trattamento con un SSRI ed iniziato la terapia con un MAO–inibitore. Alcuni casi si presentano con caratteristiche simili a quelle di una sindrome serotoninergica. I sintomi di un’interazione con IMAO comprendono: agitazione, tremore, mioclono e ipertermia. Combinazioni che richiedono precauzioni per l’uso Selegilina (MAO–B inibitore selettivo) Uno studio sull’interazione farmacocinetica/farmacodinamica con la somministrazione concomitante di citalopram (20 mg al giorno) e selegilina (10 mg al giorno), un MAO–B inibitore selettivo, non ha dimostrato interazioni clinicamente rilevanti. L’uso concomitante di citalopram e selegilina (in dosaggi superiori a 10 mg al giorno) è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Medicinali serotoninergici L’associazione con medicinali serotoninergici (ad es.: tramadolo, triptofano, ossitriptano, sumatriptan ed altri triptani) può portare ad un potenziamento degli effetti associati al 5–HT. In combinazione con i triptani esiste il rischio potenziale di vasocostrizione coronarica ed anche di ipertensione. Finché non saranno disponibili ulteriori informazioni, l’uso simultaneo di citalopram e dei 5–HT agonisti, come il sumatriptan e gli altri triptani è controindicato (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Litio e triptofano Non è stata rilevata alcuna interazione farmacodinamica negli studi clinici durante i quali il citalopram è stato somministrato in concomitanza con il litio. Tuttavia sono stati segnalati effetti più marcati quando gli SSRI vengono somministrati in associazione con litio o il triptofano e pertanto l’uso concomitante con questi medicinali deve essere intrapreso con cautela. Monitoraggi di routine dei livelli di litio devono essere effettuati normalmente. Erba di S. Giovanni Possono verificarsi interazioni dinamiche tra SSRI e le preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) che possono portare ad un’aumentata incidenza degli effetti indesiderati (vedere 4.4). Le interazioni farmacocinetiche non sono state studiate. Emorragia Si richiede cautela con i pazienti che vengono trattati simultaneamente con anticoagulanti, medicinali che influiscono sulla funzione delle piastrine, come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), l’acido acetilsalicilico, dipiridamolo, ticlopidina ed altri medicinali (ad esempio antipsicotici atipici) che possono aumentare il rischio di emorragia (vedere 4.4). ECT (Terapia elettroconvulsiva) Non ci sono studi clinici che dimostrino i rischi o i benefici dell’uso combinato della terapia elettroconvulsiva (ECT) ed il citalopram (vedere paragrafo 4.4). Alcool Non sono state dimostrate interazioni farmacodinamiche o farmacocinetiche tra citalopram ed alcool. Tuttavia l’associazione tra alcool e citalopram è sconsigliabile. Medicinali che inducono ipokaliemia / ipomagnesiemia Si richiede cautela per l’uso concomitante di prodotti medicinali che inducono ipokaliemia / ipomagnesiemia poiché queste condizioni aumentano il rischio di aritmie maligne (vedere paragrafo 4.4). Medicinali che abbassano la soglia degli attacchi epilettici Gli SSRI possono abbassare la soglia convulsiva. È richiesta cautela nell’utilizzo contemporaneo di altri medicinali in grado di abbassare la soglia convulsiva (per es antidepressivi SSRI, neurolettici, tioxanteni e butirrofenoni, meflochina, bupropione e tramadolo). Interazioni farmacocinetiche La biotrasformazione del citalopram a demetilcitalopram è mediata dagli isoenzimi CYP2C19 (appross. per il 38%), CYP3A4 (appross. per il 31%) e CYP2D6 (appross. per il 31%) del citocromo epatico P450. Il fatto che il citalopram venga metabolizzato da più di un isoenzima significa che l’inibizione della sua biotrasformazione è meno probabile poiché l’inibizione di una degli enzimi può essere compensata dagli altri. Perciò, la co–somministrazione di citalopram con altri prodotti medicinali nella pratica clinica ha un bassissimo potenziale per indurre interazioni farmacologiche. Cibo L’assorbimento e le altre proprietà farmacocinetiche del citalopram non sono risultate influenzate dal cibo. Effetto di altri prodotti medicinali sulla farmacocinetica del citalopram La co–somministrazione con ketoconazolo (potente inibitore del CYP3A4) non modifica la faramacocinetica del citalopram. Uno studio di sull’interazione farmacocinetica di litio e citalopram non ha rivelato alcuna interazione farmacocinetica. (vedi anche sopra). Cimetidina La cimetidina (potente inibitore CYP2D6, 3A4 e 1A2) causa un moderato aumento dei livelli medi plasmatici di citalopram allo stato stazionario. Si raccomanda cautela quando si somministra citalopram in combinazione con cimetidina. Può essere necessario un aggiustamento della dose. La somministrazione contemporanea di escitalopram (l’enantiomero attivo del citalopram) ed omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) 30 mg una volta al giorno ha causato un moderato aumento (50% circa) nelle concentrazioni plasmatiche di escitalopram. Pertanto deve essere esercitata cautela nell’utilizzo contemporaneo ad inibitori del CYP2C19 (per es. omeprazolo, esomeprazolo, fluvoxamina, lansoprazolo, ticlopidina). Una riduzione della dose di citalopram può essere necessaria sulla base del monitoraggio degli effetti indesiderati durante il trattamento concomitante. Metoprololo L’escitalopram (l’enantiomero attivo del citalopram) è un inibitore dell’enzima CYP2D6. Si richiede cautela quando il citalopram è co–somministrato con medicinali che sono principalmente metabolizzati questo enzima, e che hanno un indice terapeutico ristretto, ad es. la flecainde, propafenone e metoprololo (che è utilizzato per l’insufficienza cardiaca), o alcuni CNS che agiscono come prodotti medicinali e che sono principalmente metabolizzati dall’enzima CYP2D6, ad es. antidepressivi come la desipramina, clomipramina e nortriptilina, o antipsicotici come il risperidone, tioridazina e aloperidolo. Sarebbe giustificato un aggiustamento del dosaggio. La co–somministrazione con il metoprololo ha portato ad un aumento di due volte dei livelli plasmatici di metoprololo ma non aumentava statisticamente l’effetto del metoprololo sulla pressione del sangue e sul ritmo cardiaco. Effetti del citalopram su altri medicinali Un studio di interazione farmacocinetica/farmacodinamica con somministrazione concomitante di citalopram e metoprololo (un substrato del CYP2D6) ha dimostrato un aumento di due volte delle concentrazioni di metoprololo, ma nessun aumento statisticamente significativo negli effetti del metoprololo sulla pressione sanguigna e sulla frequenza cardiaca in volontari sani. Il citalopram e il dimetilcitalopram sono inibitori trascurabili degli enzimi CYP2C9, CYP2E1 e CYP3A4, e deboli inibitori degli enzimi CYP1A2, CYP2C19 e CYP2D6 in comparazione con altri SSRI dimostratisi inibitori significativi. Levomepromazina, diossina carbamazepina Non è stato rilevato alcun cambiamenti o solo variazioni molto piccole di nessuna importanza clinica quando citalopram veniva somministrato con substrati CYP1A2 (clozapina e teofillina), CYP2C9 (warfarina), CYP2C19 (imipramina e mefenitoina), CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitriptilina, risperidone) e CYP3A4 (warfarina, carbamazepina (ed i suoi metabolici carbamazepina epossido) e triazolam). Nessuna interazione farmacocinetica è stata osservata tra citalopram e levomepromazina o diossina (il che indica che citalopram non indice né inibisce la P–glicoproteina). Desipramina, imipramina In uno studio farmacocinetico non sono stati evidenziati effetti sui livelli di citalopram o di imipramina, benché il livello della desipramina, metabolita primario dell’imipramina, risultasse aumentato. Quando la desipramina è associata al citalopram è stato osservato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di desipramina. Può essere necessaria una riduzione della dose di desipramina.
Effetti indesiderati
Gli effetti avversi osservati con citalopram sono in genere lievi e transitori. Essi sono più frequenti durante la prima o le prime due settimane di trattamento e di solito si attenuano al miglioramento dello stato depressivo. Per le seguenti reazioni è stato scoperto il rapporto dose–risposta: sudorazione aumentata, bocca secca, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea ed affaticamento. La tabella mostra la percentuale di reazioni avverse al farmaco associato con gli SSRI e/o citalopram osservata sia nel ≥ 1% dei pazienti negli studi clinici in doppio cieco controllati con placebo che nel periodo posteriore all’immissione sul mercato. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, < 1/10), non comune (≥1/1000, < 1/100), raro (≥1/10.000, < 1/1000) e molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Molto comuni | Comuni | Non comuni | Rari | Non nota | |
| Patologie del sistema emolinfopoieti co | Trombocitopenia | ||||
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità, reazione anafilattica | ||||
| Patologie endocrine | Secrezione anomala di ADH | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Diminuzione dell’appetito, diminuzione del peso, | Aumento dell’appetito, aumento del peso | Iponatriemia | Ipopotassiemia | |
| Disturbi psichiatrici | Disturbi del sonno | Agitazione, concentrazione alterata, libido diminuita, ansia, nervosismo, stato confusionale, orgasmo anormale (nelle donne), sogni anormali, apatia | Aggressività, depersonalizzazione, allucinazioni, euforia, mania, aumento della libido, | Attacchi di panico (questi sintomi possono essere dovuti alla malattia), bruxismo, irrequietezza ideazione suicidaria comportamento suicidario1 | |
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza, insonnia, cefalea | Tremore, parestesia, capogiri, disturbi dell’attenzione emicrania, amnesia | Sincope | Convulsioni, Grande Male, discinesia, disturbi del gusto | Convulsioni, sindrome serotoninergica, disturbi extrapiramidali, acatisia, disordini del movimento |
| Patologie dell’occhio | Midriasi (che può portare a glaucoma acuto ad angolo stretto), vedere paragrafo 4.4) | Disturbi visivi | |||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito. | ||||
| Patologie cardiache | Palpitazioni | Bradicardia, tachicardia | Prolungamento dell’intervallo QT, aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta | ||
| Patologie vascolari | . | Emorragia | Ipotensione ortostatica | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Sbadiglio, rinite | . | Tosse | Epistassi | |
| Patologie gastrointestinali | Bocca secca, nausea, | Diarrea, vomito, stipsi, dispepsia, dolori addominali, flatulenza, aumento della salivazione, | Emorragia gastrointestinale (inclusa emorragia rettale) | ||
| Patologie epatobiliari | Epatite | Test di funzionalità epatica anormali | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Sudorazione aumentata. | Prurito. | Orticaria, alopecia, rash, porpora, reazione da fotosensibilità, | Ecchimosi, angioedema, | |
| Patologie del sistema muscoloscheletri co e del tessuto connettivo | Mialgia, artralgia. | ||||
| Patologie renali e urinarie | Ritenzione urinaria | ||||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Impotenza, disturbi dell’eiaculazione, mancata eiaculazione | Donne: Menorragia | Donne: Metrorragia, Uomini: Priapismo, galattorrea. | ||
| Patologie sistemiche e condizioni del sito di somministrazione | Astenia. | Affaticamento. | Edema. | Piressia, malessere |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza Dati pubblicati sulle donne in gravidanza (più di 2500 analisi pubblicate) non dimostrano alcuna tossicità feto/neonatale. Comunque il citalopram non deve essere utilizzato durante la gravidanza se non chiaramente necessario, e solo dopo attenta valutazione del rischio/beneficio. Qualora l’utilizzo materno di citalopram sia continuato durante le fasi più avanzate della gravidanza, e particolarmente nel terzo trimestre, i neonati si devono mantenere in osservazione. Durante la gravidanza è necessario evitare una sospensione improvvisa della somministrazione. Dopo l’utilizzo materno di SSRI/SNRI nelle fasi più avanzate della gravidanza nel neonato possono presentarsi i sintomi seguenti: distress respiratorio, cianosi, apnea, attacchi epilettici, instabilità della temperatura corporea, difficoltà di allattamento, vomito, ipoglicemia, ipertono, ipotono, iperiflessia, tremori, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto costante, sonnolenza e difficoltà del sonno. Tali sintomi possono essere dovuti sia agli effetti serotoninergici che ai sintomi da interruzione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano immediatamente o poco dopo (< 24 ore) il parto. Dati epidemiologici indicano che l’uso di farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare nell’ultimo periodo della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmone persistente nel neonato (PPHN). Il rischio osservato è stato di circa 5 casi per 1000 gravidanze. Nella popolazione generale si verificano da 1 a 2 casi di PPHN per 1000 gravidanze. Allattamento Citalopram viene escreto in piccole quantità nel latte materno. Si stima che i neonati che ricevono il latte materno assumeranno circa il 5% della dose giornaliera materna correlata al peso (mg/kg). Non sono stati rilevati particolari manifestazioni nei bambini, o al massimo qualcuno trascurabile. Tuttavia, le informazioni esistenti sono insufficienti per una valutazione del rischio per il bambino. Si raccomanda cautela. Se il trattamento con citalopram è considerato necessario, si deve valutare la sospensione dell’allattamento al seno. Fertilità I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere paragrafo 5.3). Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile. Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
Conservazione
Il prodotto non richiede nessuna particolare precauzione per la conservazione.