| ATC: M01AB05 | Descrizione tipo ricetta: RR - RIPETIBILE 10V IN 6MESI |
Presenza Glutine:
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| Classe 1: C | Forma farmaceutica: SOLUZIONE INIETTABILE |
Presenza Lattosio:
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Iniezione intramuscolare e sottocutanea: AKIS soluzione iniettabile è indicato negli episodi dolorosi acuti, quali coliche renali, esacerbazioni di osteoartrosi e artrite reumatoide, mal di schiena acuto, attacchi acuti di gotta, trauma acuto e fratture, dolore post-operatorio (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Iniezione endovenosa in bolo: in ambienti ospedalieri per il trattamento e la prevenzione del dolore post-operatorio (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). AKIS è indicato negli adulti. L’uso nei bambini non è raccomandato.
Scheda tecnica (RCP) Eccipienti:
Le seguenti interazioni includono quelle osservate con diclofenac in compresse gastroresistenti e/o con altre forme farmaceutiche di diclofenac. Litio: i FANS possono elevare le concentrazioni plasmatiche di litio a causa di una ridotta escrezione renale di litio. Se l’uso concomitante è necessario, si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio all’inizio, durante l’aggiustamento e alla fine del trattamento con diclofenac. Digossina: se somministrato in concomitanza, diclofenac può elevare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina. Diuretici, ACE inibitori e antagonisti dell’angiotensina-II : i FANS possono ridurre l’effetto antipertensivo dei diuretici e di altri medicinali antipertensivi, (quali i betabloccanti o (ACE) inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina). In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o anziani con funzione renale compromessa), la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina-II e agenti che inibiscono la ciclo-ossigenasi può causare un’ulteriore deterioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, solitamente reversibile. Quindi, la combinazione deve essere assunta con cautela, soprattutto negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante e in seguito periodicamente (vedere paragrafo 4.4). Il trattamento concomitante con farmaci risparmiatori di potassio può essere associato con un aumento dei livelli serici di potassio, che deve essere pertanto monitorato frequentemente (vedere paragrafo 4.4). Altri FANS, corticosteroidi e acido acetilsalicilico : l’uso concomitante di diclofenac e di altri anti-infiammatori non steroidei sistemici, corticosteroidi o acido acetilsalicilico non è raccomandato poiché può aumentare la frequenza di effetti indesiderati gastrointestinali (vedere paragrafo 4.4). Anticoagulanti ed eparina (somministrati negli anziani o a dosi terapeutiche): si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea con FANS può aumentare il rischio di sanguinamento mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica o danno alla mucosa gastroduodenale (vedere paragrafo 4.4). I FANS possono aumentare gli effetti di anticoagulanti come warfarin ed eparina. L’uso di eparina non è raccomandato per la somministrazione ad anziani o a dosi terapeutiche. Se un uso concomitante non può essere evitato è necessario un attento monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR). Sebbene dai dati delle indagini cliniche non vi sia alcuna indicazione di un’influenza di diclofenac sull’effetto degli anticoagulanti, ci sono state segnalazioni di un aumentato rischio di emorragia in pazienti riceventi diclofenac in concomitanza con anticoagulanti. Per questi pazienti si raccomanda quindi un attento monitoraggio. Trombolitici ed agenti antiaggreganti: si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea con FANS potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento a causa di un’inibizione della funzione piastrinica e di un danneggiamento della mucosa gastroduodenale. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): la somministrazione contemporanea di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRIs può aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Antidiabetici: gli studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere somministrato insieme ad antidiabetici orali senza che ne influenzi l’effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati di effetto sia ipo- sia iperglicemizzante, con la necessità di modificare la posologia degli agenti antidiabetici somministrati durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda come misura precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio. Metotrexato: diclofenac può inibire la clearance tubulare renale di metotrexato aumentandone i livelli. È raccomandata cautela quando i FANS, incluso diclofenac, sono somministrati meno di 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato poiché le concentrazioni ematiche di metotrexato e di conseguenza la tossicità di questa sostanza possono aumentare. Un monitoraggio settimanale della conta ematica durante le prime settimane di trattamento concomitante è raccomandato. Il monitoraggio dovrebbe essere prolungato nei pazienti con funzione renale ridotta e nei soggetti anziani. Pemetrexed in pazienti con una funzione renale normale CLcr> 80 ml/min: aumentato rischio di tossicità del pemetrexed dovuto ad una sua ridotta clearance. È raccomandato un monitoraggio biologico della funzione renale. Inibitori della calcineurina (per esempio ciclosporina, tacrolimus): per i loro effetti sulle prostaglandine renali, i FANS possono aumentare la nefrotossicità degli inibitori della calcineurina. Durante il trattamento concomitante è raccomandato il monitoraggio della funzione renale, soprattutto negli anziani. Deferasirox: l’uso concomitante di FANS e deferasirox potrebbe accrescere il rischio di tossicità gastrointestinale. L’associazione di questi medicinali richiede un attento monitoraggio clinico. Antibatterici chinolonici: sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovuti all'uso concomitante dei chinoloni e dei FANS. Fenitoina: quando si utilizza fenitoina insieme a diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina per via di un’accresciuta esposizione a questa sostanza. Colestipolo e colestiramina: questi agenti possono indurre un ritardo o una diminuzione nell’assorbimento di diclofenac. Quindi, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4-6 ore dopo la somministrazione di colestipolo/colestiramina. Potenti inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela quando si prescrive il diclofenac in associazione con potenti inibitori del CYP2C9 (come sulfinpirazone e voriconazolo), che potrebbero provocare un significativo aumento del picco di concentrazione plasmatica ed esposizione a diclofenac dovuti ad un’inibizione del metabolismo di quest’ultimo. Mifepristone: non devono essere somministrati FANS per 8-12 giorni dopo la somministrazione di mifespristone, poiché possono ridurre gli effetti del mifepristone. Tacrolimus: possibile rischio aumentato di nefrotossicità quando i FANS sono somministrati con tacrolimus. Questo potrebbe essere mediato dagli effetti antiprostaglandinici dei FANS e degli inibitori della calcineurina. Zidovudina: aumentato rischio di tossicità ematologica in trattamento concomitante con FANS. Esistono evidenze di aumentato rischio di emartro ed ematomi in emofilici sieropositivi riceventi un trattamento concomitante di zidovudina e ibuprofene. Anche se largamente legato alle proteine, AKIS non interferisce con il legame proteico di: salicilati, tolbutamide e prednisolone.
Scheda tecnica (RCP) Composizione:
Il principio attivo è: diclofenac sodico. Ogni siringa da 1 ml contiene: 25 mg di diclofenac sodico 50 mg di diclofenac sodico 75 mg di diclofenac sodico Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Controindicazioni
• Ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. • Ulcera gastrica attiva o intestinale, sanguinamento o perforazione. • Storia di emorragia gastrointestinale o perforazione dopo assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). • Emorragia/ulcera peptica ricorrenti attive o pregresse (due o più episodi distinti di dimostrata ulcerazione o sanguinamento). • Ultimo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). • Grave insufficienza epatica, grave insufficienza renale o grave insufficienza cardiaca (vedere paragrafo 4.4). • Come altri anti-infiammatori non steroidei (FANS), diclofenac è anche controindicato in pazienti nei quali si sono verificati, dopo assunzione di acido acetilsalicilico o di altri FANS, attacchi asmatici, orticaria o riniti acute. • disturbi di emostasi o trattamenti anticoagulanti in corso (solo per la somministrazione intramuscolare). • Insufficienza cardiaca congestizia conclamata (classe II-IV dell’NYHA), cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica e/o vasculopatia cerebrale. Solo per l’uso endovenoso: • Uso concomitante di altri FANS o anticoagulanti (inclusa eparina a basse dosi). • Storia di diatesi emorragica, storia di emorragia cerebrovascolare sospetta o accertata. • Operazioni ad alto rischio di emorragia. • Storia di asma. • Danno renale da moderato a grave (creatinina sierica > 160 mcmol/L). • Ipovolemia o disidratazione di qualunque origine.
Posologia
Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego). Posologia Adulti. AKIS soluzione iniettabile può essere somministrato con un’iniezione intramuscolare, sottocutanea o endovenosa in bolo. AKIS è indicato solo per trattamenti brevi e non deve essere usato per più di due giorni. In caso di dolore lieve o moderato è sufficiente l’utilizzo della dose più bassa. Una dose di 75 mg può essere necessaria in caso di dolore grave, come le coliche renali. Eccezionalmente ed in casi gravi, si può somministrare una seconda dose di 75 mg dopo sei ore. La dose massima giornaliera (24 h) non deve superare 150 mg. Se è necessaria più di un’iniezione di AKIS (fino a un massimo giornaliero di 150 mg), è consigliabile cambiare sito di somministrazione nelle iniezioni successive. Se necessario, è possibile usare un’iniezione di AKIS con altre formulazioni di diclofenac, fino a una dose massima giornaliera di 150 mg. Popolazioni speciali. Anziani. Gli anziani sono soggetti a un rischio maggiore di effetti indesiderati (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Se è necessario un trattamento con FANS, è consigliato l’uso della minima dose efficace per la minima durata possibile di trattamento. Il paziente dovrebbe essere monitorato regolarmente per escludere emorragie gastrointestinali durante la terapia con FANS. La dose massima giornaliera raccomandata per AKIS soluzione iniettabile è di 150 mg. Pazienti con danni renali. L’idrossipropilbetaciclodestrina (HPβCD), un eccipiente di AKIS soluzione iniettabile, è eliminato principalmente attraverso filtrazione glomerulare. Perciò, i pazienti con gravi danni renali (con una clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/min) non dovrebbero essere trattati con AKIS soluzione iniettabile (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). I pazienti con danni renali devono essere trattati con la più bassa dose efficace. Pazienti con grave insufficienza epatica o cardiaca. AKIS soluzione iniettabile è controindicato nei pazienti con grave compromissione epatica o cardiaca (vedere paragrafo 4.3). È consigliata cautela nella somministrazione di AKIS soluzione iniettabile nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata e nei pazienti con una storia di ipertensione e/o un’insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata (vedere paragrafo 4.4). Inoltre, i pazienti con fattori di rischio significativi per eventi cardiovascolari (per es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) dovrebbero essere trattati con diclofenac solo dopo attenta valutazione (vedere paragrafo 4.4). Popolazione pediatrica. La sicurezza e l’efficacia di AKIS soluzione iniettabile nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state ancora stabilite. Modo di somministrazione. AKIS soluzione iniettabile deve essere somministrato solo da personale sanitario. Può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea in tessuto sano e pulito o con un’iniezione endovenosa in bolo. Per ottenere una dose stabilita deve essere usata un’unica iniezione anziché due. Ad esempio deve essere usata una singola iniezione da 75 mg piuttosto che una da 25 mg e una da 50 mg oppure un’iniezione da 50 mg piuttosto che due da 25 mg. Intramuscolare. Osservare le seguenti istruzioni per la somministrazione intramuscolare per evitare di danneggiare un nervo o altri tessuti al sito di iniezione. L’iniezione deve essere praticata in profondità nel quadrante supero-esterno della natica. Se sono necessarie due iniezioni al giorno, è consigliato cambiare lato di somministrazione per la seconda iniezione. Il prodotto deve essere iniettato lentamente per minimizzare il danno locale ai tessuti. Sottocutaneo. L’iniezione deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo, preferibilmente nella parte alta dei glutei o nella parte alta della coscia. Se sono necessarie due iniezioni al giorno, è consigliabile alternare l’area di iniezione tra i glutei e la coscia. L’ago deve essere introdotto interamente nello spessore della plica cutanea che si forma tra pollice e indice. Assicurarsi di non penetrare in un vaso sanguigno. Il prodotto deve essere somministrato lentamente e a velocità costante. La plica cutanea deve essere mantenuta tra le dita per tutta la durata dell’iniezione. Via endovenosa. AKIS soluzione iniettabile può essere somministrato con un’iniezione endovenosa in bolo. Sono raccomandate due posologie alternative: • Per il trattamento del dolore post-operatorio da moderato a grave, iniettare 75 mg per endovena. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto a distanza di 4-6 ore, senza superare 150 mg in 24 ore. • Per la prevenzione del dolore post-operatorio, dopo l’operazione somministrare una dose iniziale da 25 mg a 50 mg come bolo endovenoso della durata di 5-60 secondi, seguita da iniezioni aggiuntive fino alla dose massima giornaliera di 150 mg. Se necessario, il trattamento può essere ripetuto a distanza di 4-6 ore, senza superare 150 mg in 24 ore. AKIS non deve essere somministrato per infusione endovenosa (e.v.). Per le istruzioni sull’uso e la manipolazione, vedere paragrafo 6.6.
Avvertenze e precauzioni
Generali. Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari). L’uso di diclofenac in concomitanza con altri FANS sistemici, incluso gli inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi-2, deve essere evitato a causa della mancanza di qualsiasi evidenza che dimostri benefici sinergici e sulla base di potenziali effetti indesiderati additivi. Sul piano medico generale è richiesta cautela negli anziani. In particolare, nei pazienti anziani fragili o in quelli con un basso peso corporeo, si raccomanda l’utilizzo della minima dose efficace. Come con altri FANS, possono in rari casi verificarsi anche reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, senza una precedente esposizione al diclofenac. Le reazioni di ipersensibilità possono anche evolversi in sindrome di Kounis, una grave reazione allergica che può provocare un infarto miocardico. Gli attuali sintomi di tali reazioni possono includere dolore toracico che si manifesta in associazione a una reazione allergica a diclofenac. Come altri FANS, diclofenac può mascherare i segni e i sintomi di infezioni a causa delle sue proprietà farmacodinamiche. Le istruzioni per l’iniezione intramuscolare devono essere seguite rigorosamente, per evitare eventi avversi nel sito di iniezione che possono causare debolezza muscolare, paralisi muscolare, ipoestesia e necrosi nel sito di iniezione. Effetti gastrointestinali. Durante il trattamento con tutti i FANS, incluso diclofenac, sono state riportate e possono comparire in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione, che possono essere fatali. Esse hanno in genere conseguenze più gravi negli anziani. Se in pazienti in terapia con diclofenac compaiono sanguinamento gastrointestinale o ulcerazione, il medicinale deve essere interrotto. Come con tutti i FANS, incluso diclofenac, è obbligatoria una stretta sorveglianza medica e particolare cautela deve essere usata nel prescrivere diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disordini gastrointestinali (GI) o con una storia indicativa di ulcerazioni gastriche o intestinali, sanguinamento o perforazione (vedere paragrafo 4.8). Il rischio di sanguinamento gastrointestinale è più alto con dosi aumentate di FANS e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione. Gli anziani hanno una frequenza maggiore di reazioni avverse, soprattutto sanguinamento gastrointestinale e perforazione che possono essere fatali. Per ridurre il rischio di tossicità GI in pazienti con una storia di ulcera, in particolare se complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani il trattamento dovrebbe essere iniziato e mantenuto con la minima dose efficace. L’uso concomitante di agenti protettori (inibitori di pompa protonica o misoprostolo) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che richiedono l’uso concomitante di medicinali contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina) o altri medicinali che probabilmente possono aumentare il rischio gastrointestinale. Pazienti con una storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale). È raccomandata cautela in pazienti che assumono medicinali concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, agenti antiaggreganti o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (vedere paragrafo 4.5). Anche in pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn deve essere esercitata una stretta sorveglianza medica e cautela poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8). I FANS, compreso diclofenac, possono essere associati a un aumento del rischio di perdite da anastomosi gastrointestinali. Si raccomanda una stretta sorveglianza medica e cautela quando si utilizza diclofenac a seguito di un intervento chirurgico gastrointestinale. Effetti epatici. In caso di prescrizione di Diclofenac a pazienti affetti da compromissione della funzione epatica è necessaria stretta sorveglianza medica in quanto la loro condizione può essere esacerbata. Al pari di altri FANS, il diclofenac può aumentare i valori di uno o più enzimi epatici. Durante trattamenti prolungati con diclofenac sono indicati come misura precauzionale regolari controlli della funzionalità epatica. Se i parametri di funzionalità epatica risultano persistentemente alterati o peggiorati, se si sviluppano segni clinici o sintomi consistenti con lo sviluppo di disturbi epatici, o se si verificano altre manifestazioni (per es. eosinofilia, eruzione cutanea), il trattamento con diclofenac deve essere interrotto. Un’epatite con l’uso di diclofenac può verificarsi senza sintomi prodromici. Particolare cautela deve essere posta nell’uso di diclofenac nei pazienti con porfiria epatica, in quanto potrebbe scatenare un attacco. Effetti renali. Poiché in associazione alla terapia con FANS, incluso diclofenac, sono stati riportati ritenzione di fluidi ed edema è richiesta particolare cautela in caso di compromissione della funzione cardiaca o renale, storia di ipertensione, negli anziani, in pazienti in trattamento concomitante con diuretici o con medicinali che possano influire significativamente sulla funzionalità renale e in quei pazienti con una sostanziale deplezione del volume extracellulare dovuta a qualsiasi causa (per es. prima o dopo interventi chirurgici maggiori) (vedere paragrafo 4.3). In tali casi, quando si somministra Diclofenac si raccomanda per precauzione il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione della terapia è normalmente seguita da un ritorno alle condizioni pre-trattamento. L’eccipiente HPbCD è eliminato principalmente attraverso i reni tramite filtrazione glomerulare. Perciò, i pazienti con gravi danni renali (con una clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/min) non devono essere trattati con AKIS soluzione iniettabile. I pazienti con danni renali non gravi devono essere trattati con la più bassa dose efficace. Effetti cutanei. Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. AKIS deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzione cutanea, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità. Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari. Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ed edema. Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di diclofenac (specialmente ad alte dosi, 150 mg/die ed in trattamenti a lungo termine) può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (p. es. infarto del miocardio o ictus). I pazienti che presentano significativi fattori di rischio per eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) devono essere trattati con diclofenac solo dopo attenta considerazione. Dato che i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata dell’esposizione, si deve usare la minima dose giornaliera efficace per la minima durata possibile. La risposta alla terapia e la necessità del miglioramento dei sintomi devono essere rivalutate periodicamente. Effetti ematologici. Durante trattamenti prolungati con diclofenac, come con altri FANS, sono raccomandati controlli della conta ematica. Come altri FANS, diclofenac può temporaneamente inibire l’aggregazione piastrinica. Pazienti con difetti di emostasi devono essere attentamente monitorati. In seguito a ritenzione idrica o ad effetti sull’eritropoiesi, può insorgere anemia. Di conseguenza è opportuno monitorare i livelli di emoglobina ed ematocrito in seguito a sintomi di anemia. Può verificarsi iperpotassemia in pazienti diabetici o in aggiunta a medicinali potassio-risparmiatori (vedere paragrafo 4.5). Asma preesistente. In pazienti con asma, rinite allergica stagionale, rigonfiamento della mucosa nasale (p. es. polipi nasali), malattie polmonari croniche ostruttive o infezioni croniche del tratto respiratorio (specialmente se collegate a sintomi simili alla rinite allergica), reazioni ai FANS quali esacerbazioni dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria sono più frequenti che in altri pazienti. Si raccomanda pertanto speciale precauzione in tali pazienti (predisporsi all’emergenza). Questo vale anche per i pazienti allergici ad altre sostanze, per es. con reazioni cutanee, prurito o orticaria. LES e malattie miste del tessuto connettivo. In pazienti con lupus eritematoso sistemico (LES) e malattie miste del tessuto connettivo, può esistere un rischio maggiore di meningite asettica (vedi paragrafo 4.8). Somministrazione. Le iniezioni devono essere eseguite secondo rigorose norme di asepsi e antisepsi. Durata del trattamento. AKIS non deve essere somministrato per più di 2 giorni. Dopo 2 giorni di terapia, è opportuno valutare la necessità di passare all’impiego di altri FANS e, se è richiesto un trattamento a lungo termine con tali medicinali, monitorare i pazienti per escludere disfunzioni renali ed epatiche o anomalie nella conta ematica. Queste misure sono particolarmente importanti negli anziani.
Interazioni
Le seguenti interazioni includono quelle osservate con diclofenac in compresse gastroresistenti e/o con altre forme farmaceutiche di diclofenac. Litio: i FANS possono elevare le concentrazioni plasmatiche di litio a causa di una ridotta escrezione renale di litio. Se l’uso concomitante è necessario, si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di litio all’inizio, durante l’aggiustamento e alla fine del trattamento con diclofenac. Digossina: se somministrato in concomitanza, diclofenac può elevare le concentrazioni plasmatiche di digossina. Si raccomanda il monitoraggio dei livelli sierici di digossina. Diuretici, ACE inibitori e antagonisti dell’angiotensina-II : i FANS possono ridurre l’effetto antipertensivo dei diuretici e di altri medicinali antipertensivi, (quali i betabloccanti o (ACE) inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina). In alcuni pazienti con funzione renale compromessa (per esempio pazienti disidratati o anziani con funzione renale compromessa), la co-somministrazione di un ACE inibitore o di un antagonista dell’angiotensina-II e agenti che inibiscono la ciclo-ossigenasi può causare un’ulteriore deterioramento della funzione renale, inclusa una possibile insufficienza renale acuta, solitamente reversibile. Quindi, la combinazione deve essere assunta con cautela, soprattutto negli anziani. I pazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso in considerazione il monitoraggio della funzione renale dopo l’inizio della terapia concomitante e in seguito periodicamente (vedere paragrafo 4.4). Il trattamento concomitante con farmaci risparmiatori di potassio può essere associato con un aumento dei livelli serici di potassio, che deve essere pertanto monitorato frequentemente (vedere paragrafo 4.4). Altri FANS, corticosteroidi e acido acetilsalicilico : l’uso concomitante di diclofenac e di altri anti-infiammatori non steroidei sistemici, corticosteroidi o acido acetilsalicilico non è raccomandato poiché può aumentare la frequenza di effetti indesiderati gastrointestinali (vedere paragrafo 4.4). Anticoagulanti ed eparina (somministrati negli anziani o a dosi terapeutiche): si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea con FANS può aumentare il rischio di sanguinamento mediante inibizione dell’aggregazione piastrinica o danno alla mucosa gastroduodenale (vedere paragrafo 4.4). I FANS possono aumentare gli effetti di anticoagulanti come warfarin ed eparina. L’uso di eparina non è raccomandato per la somministrazione ad anziani o a dosi terapeutiche. Se un uso concomitante non può essere evitato è necessario un attento monitoraggio del rapporto internazionale normalizzato (INR). Sebbene dai dati delle indagini cliniche non vi sia alcuna indicazione di un’influenza di diclofenac sull’effetto degli anticoagulanti, ci sono state segnalazioni di un aumentato rischio di emorragia in pazienti riceventi diclofenac in concomitanza con anticoagulanti. Per questi pazienti si raccomanda quindi un attento monitoraggio. Trombolitici ed agenti antiaggreganti: si raccomanda cautela in quanto la somministrazione contemporanea con FANS potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento a causa di un’inibizione della funzione piastrinica e di un danneggiamento della mucosa gastroduodenale. Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs): la somministrazione contemporanea di FANS sistemici, incluso diclofenac, e SSRIs può aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale (vedere paragrafo 4.4). Antidiabetici: gli studi clinici hanno dimostrato che il diclofenac può essere somministrato insieme ad antidiabetici orali senza che ne influenzi l’effetto clinico. Tuttavia, sono stati riportati casi isolati di effetto sia ipo- sia iperglicemizzante, con la necessità di modificare la posologia degli agenti antidiabetici somministrati durante il trattamento con diclofenac. Per questo motivo, in caso di terapia concomitante, si raccomanda come misura precauzionale il monitoraggio dei livelli ematici di glucosio. Metotrexato: diclofenac può inibire la clearance tubulare renale di metotrexato aumentandone i livelli. È raccomandata cautela quando i FANS, incluso diclofenac, sono somministrati meno di 24 ore prima o dopo un trattamento con metotrexato poiché le concentrazioni ematiche di metotrexato e di conseguenza la tossicità di questa sostanza possono aumentare. Un monitoraggio settimanale della conta ematica durante le prime settimane di trattamento concomitante è raccomandato. Il monitoraggio dovrebbe essere prolungato nei pazienti con funzione renale ridotta e nei soggetti anziani. Pemetrexed in pazienti con una funzione renale normale CLcr> 80 ml/min: aumentato rischio di tossicità del pemetrexed dovuto ad una sua ridotta clearance. È raccomandato un monitoraggio biologico della funzione renale. Inibitori della calcineurina (per esempio ciclosporina, tacrolimus): per i loro effetti sulle prostaglandine renali, i FANS possono aumentare la nefrotossicità degli inibitori della calcineurina. Durante il trattamento concomitante è raccomandato il monitoraggio della funzione renale, soprattutto negli anziani. Deferasirox: l’uso concomitante di FANS e deferasirox potrebbe accrescere il rischio di tossicità gastrointestinale. L’associazione di questi medicinali richiede un attento monitoraggio clinico. Antibatterici chinolonici: sono stati segnalati casi isolati di convulsioni, probabilmente dovuti all'uso concomitante dei chinoloni e dei FANS. Fenitoina: quando si utilizza fenitoina insieme a diclofenac, si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche di fenitoina per via di un’accresciuta esposizione a questa sostanza. Colestipolo e colestiramina: questi agenti possono indurre un ritardo o una diminuzione nell’assorbimento di diclofenac. Quindi, si raccomanda di somministrare il diclofenac almeno un’ora prima o 4-6 ore dopo la somministrazione di colestipolo/colestiramina. Potenti inibitori del CYP2C9: si raccomanda cautela quando si prescrive il diclofenac in associazione con potenti inibitori del CYP2C9 (come sulfinpirazone e voriconazolo), che potrebbero provocare un significativo aumento del picco di concentrazione plasmatica ed esposizione a diclofenac dovuti ad un’inibizione del metabolismo di quest’ultimo. Mifepristone: non devono essere somministrati FANS per 8-12 giorni dopo la somministrazione di mifespristone, poiché possono ridurre gli effetti del mifepristone. Tacrolimus: possibile rischio aumentato di nefrotossicità quando i FANS sono somministrati con tacrolimus. Questo potrebbe essere mediato dagli effetti antiprostaglandinici dei FANS e degli inibitori della calcineurina. Zidovudina: aumentato rischio di tossicità ematologica in trattamento concomitante con FANS. Esistono evidenze di aumentato rischio di emartro ed ematomi in emofilici sieropositivi riceventi un trattamento concomitante di zidovudina e ibuprofene. Anche se largamente legato alle proteine, AKIS non interferisce con il legame proteico di: salicilati, tolbutamide e prednisolone.
Effetti indesiderati
Studi clinici. I più comuni effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici con AKIS sono di natura gastrointestinale o reazioni al sito di iniezione generalmente lievi e transitorie. I risultati degli studi clinici suggeriscono che l’uso di diclofenac in soluzione iniettabile per via intramuscolare e sottocutanea è associato a reazioni al sito di iniezione, come dolore ed ematoma, la cui frequenza è risultata significativamente più bassa con le dosi di 25 e 50 mg rispetto a quelle di 75 mg. Dopo un’iniezione endovenosa in bolo di 75 mg con una velocità di somministrazione da 5 a 30 secondi, è stata riportata una sensazione di fastidio nell’area circostante il sito d’iniezione. Dopo una somministrazione di diclofenac sono stati anche riportati: nausea, vomito, diarrea e costipazione. Esperienza post-marketing. Le reazioni avverse conosciute di AKIS somministrato per via intramuscolare o sottocutanea, sono state reazioni al sito di iniezione, spesso correlate alla procedura di somministrazione, inclusi dolore al sito di iniezione, eritema ed eruzione cutanea. In alcuni casi, dopo il trattamento sono state riportate anche reazioni di ipersensibilità con sintomi generalizzati. Le reazioni avverse di seguito elencate sono in accordo alla classificazione MedDRA per classe organo sistemica (SOC) e per frequenza di osservazione, in accordo alla seguente convenzione: molto comune (>1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (non possono essere stimate dai dati disponibili).
| Classe organo sistemica | Frequenza | Effetto indesiderato |
| Infezioni e infestazioni | Non nota | Necrosi nel sito di iniezione |
| Disturbi del sistema immunitario | Rara | Reazione di ipersensibilità |
| Patologie del sistema nervoso | Non comune | Capogiri Cefalea |
| Patologie gastrointestinali | Comune | Nausea |
| Patologie epatobiliari | Non comune | Aumento degli enzimi epatici |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Prurito |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Fastidio agli arti |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comune | Reazioni al sito di iniezione |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |
| Molto raro | Trombocitopenia, leucopenia, anemia (compresa l’anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi |
| Disturbi del sistema immunitario | |
| Raro | Ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (comprese ipotensione e shock) |
| Molto raro | Edema angioneurotico (incluso edema facciale) |
| Disturbi psichiatrici | |
| Molto raro | Disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, reazioni psicotiche |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Comune | Cefalea, capogiri |
| Raro | Sonnolenza |
| Molto raro | Parestesie, compromissione della memoria, convulsioni, ansietà, tremori, meningite asettica, alterazioni del gusto, accidenti cerebrovascolari |
| Patologie dell’occhio | |
| Molto raro | Disturbi della visione, visione offuscata, diplopia |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | |
| Comune | Vertigini |
| Molto raro | Tinnito, udito compromesso |
| Patologie cardiache | |
| Molto raro | Palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto miocardico |
| Non nota | Sindrome di Kounis |
| Patologie vascolari | |
| Molto raro | Ipertensione, vasculite |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |
| Raro | Asma (compresa dispnea) |
| Molto raro | Polmonite |
| Patologie gastrointestinali | |
| Comune | Nausea, vomito diarrea, dispepsia, dolore addominale, flatulenza, anoressia |
| Raro | Gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastrointestinale (con o senza sanguinamento o perforazione) |
| Molto raro | Colite (compresa colite emorragica ed esacerbazione di colite ulcerativa o morbo di Crohn), costipazione, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, disturbi esofagei, stenosi intestinale diaframma-simile, pancreatite |
| Patologie epatobiliari | |
| Comune | Aumento delle transaminasi |
| Raro | Epatite, ittero, disturbi epatici |
| Molto raro | Epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Comune | Eruzione cutanea |
| Raro | Orticaria |
| Molto raro | Eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi tossica epidermica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito |
| Patologie renali e urinarie | |
| Molto raro | Insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefriti interstiziali, necrosi papillare renale |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Comune | Reazioni al sito di iniezione, dolore al sito di iniezione, indurimento al sito di iniezione |
| Raro | Edema Necrosi al sito di iniezione |
| Infezioni ed infestazioni | |
| Molto raro | Ascesso al sito d’iniezione |
Gravidanza e allattamento
Gravidanza: L’inibizione della sintesi di prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto spontaneo e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%. È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi delle prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post-impianto e di mortalità embrione-fetale. Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo organo-genetico. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac è usato da una donna in attesa di concepimento, o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere mantenuta più bassa possibile e la durata del trattamento più breve possibile. Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a: - tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare); - disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo-idroamnios; la madre e il neonato, alla fine della gravidanza a: - possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse; - inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio. Conseguentemente, il diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza. Allattamento: Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. Pertanto, il diclofenac non deve essere somministrato durante l’allattamento per evitare effetti indesiderati nel lattante. Fertilità: Come per altri FANS, l’uso di diclofenac può compromettere la fertilità femminile e non è raccomandato in donne che desiderino concepire. Deve essere considerata la sospensione di diclofenac in donne che abbiano difficoltà di concepimento o che siano sottoposte ad accertamenti sull’infertilità.
Conservazione
Conservare a temperatura inferiore a 25°C. Non refrigerare o congelare. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.